Kanser Genetik Testleri ve Kanserde Genetik Değerlendirme

“Kanser Genetik Testleri” ile, kişinin kanser riskini değerlendirmek, kanser türünü belirlemek, kanser tedavisi için özelleştirilmiş bir yaklaşım geliştirmek mümkün olabiliyor.

• Peki kanser riski nedir?
• Kanserin görülme sıklığı nedir?
• En çok hangi kanserler görülür?
• Ne zaman risk altına gireriz?
• Ne zaman endişe etmeliyiz?
• Kendimizde veya ailemizden bir kişi de kanser le karşılaşınca nasıl bir yol izlemeliyiz?
• Kanserlerin ne kadarı genetiktir?
• Hangi kanserler aileseldir?
• Kanserde hangi testler yapılmalıdır?
• Kanser tedavi edilebilir mi?

Hadi kafamızı kurcalayan bu sorulara bir bakalım.

2000’lerin ilk çeyreğini bitirdiğimiz bu günlerde artık kanserle ilgili birçok kavram değişmiştir. Kanser kontrolsüz hücre çoğalmasıdır.

Genellikle tek bir hücreden başlar. Kanser gelişme oranı toplumda neredeyse %20’lerdedir. Ailede olmasa bile spontan gelişebilmektedir. Vücudumuzda her gün binlerce hücrede hatalar oluşur. Bu hatalı hücreler tamir edilebilirse sorun çözülür. Tamir edilemezse kontrollü hücre ölümü (Apoptoz) prosedürü başlar ve bu hücre öldürülür. Apoptoz ile de hücre öldürülemezse bu yeni hatalı hücre çoğalmaya başlar. Çoğalırken stabil olmayan bu hücrede yeni değişiklikler de gelişmeye başlar. Aslında ilk hata genellikle kansere yol açmaz. Bu hücrenin çoğalması sırasında meydana gelen yeni değişiklikler hücrenin özelliğini değiştirir.

Çoğalma hızı, kanlanması, yakın çevreye invazyonu, çevredeki hücrelerle temas etmesine rağmen bölünmesinin durmaması, en sonunda uzak bölgelere göçü gibi birçok özellik kazanır. Artık yeni hücreler ilk hatalı hücreden çok farklı bir genetik yapıya sahiptir. Tek bir hücreden başlayan süreç artık kontrolden çıkmıştır. Bu süreci kontrol eden binlerce gen bulunmaktadır. Hücre bölünmesinde farklı aşamalarda görevli genler, Apoptoz ile ilişkili genler, hücrelerin çevre hücrelerle ilişkilerini düzenleyen genler, normalde de büyüme ve gelişme ile ilgili olan genler, büyümeyi durduran genler, genlerin çalışma hızlarını düzenleyen mekanizmalar, bağışıklık sistemimizde görev alan genler… yani aslında savunmasız değiliz. Bizi koruyan çok güçlü bir ordu var.

Ülkemizde ve dünyada ölüm nedenleri arasında kanser ikinci sırada gelmektedir. Ülkemizde her 5 ölümden biri kanserdendir. Kanserden ölümlerin nerdeyse üçte birinde ise yaşam şeklimiz, alışkanlıklarımız ve beslenmenin direk etkisi bulunmaktadır. Bunlar:

• Tütün kullanımı
• Fazla kilolu olmak
• Meyve ve sebzeyi az tüketmek
• Yetersiz fiziksel aktivite
• Alkol kullanımı

Sigara kullanımı kanser ölümlerinin %22’sinden sorumludur. Hepatit ve HPV enfeksiyonları da gelişmemiş ülkelerde kanser vakalarının %25’i ile ilişkilidir. Yaş ilerledikçe kanser oranları artmaktadır. Erkeklerde en sık gözlenen üç kanser sırasıyla akciğer, prostat, kolorektal kanser; kadınlarda en sık gözlenenler meme, tiroid ve kolorektal kanserlerdir.

Çevresel faktörlerin önemi kesin var. Peki ya genetik faktörler?

Neden her sigara içen akciğer kanseri olmuyor? Neden her kanser hastasında tedavi başarısı farklı? Kanser için chek-up yaptırabilir miyiz?

Öncelikle şunu unutmayalım tüm kanserler genetik’tir. Bir hücrenin bölünmesinin kontrolden çıkması demek genetik yapısında mutlaka bir etkilenme olması anlamına gelmektedir. Ama ailesel kanserler de anne veya babamızdan kansere yatkınlıkla ilgili bir gen varyatını doğuştan almış oluyoruz.

Kanserde genetik testler ne için kullanılır?

Kanser genetik testleri;

• Kişinin kanser riskini değerlendirmek,
• Kanser türünü belirlemek,
• Kanser tedavisi için özelleştirilmiş bir yaklaşım geliştirmek,
• Kanserin tedaviye vereceği cevap konusunda bilgi vermek,
• Kişinin aile bilgileri ile birleştirerek ailedeki riskli kişileri belirlemek için kullanılabilir.

Teknoloji geliştikçe elimiz güçlenmekte hem daha erken kanser tanısı koymak için testler gelişmekte hem de kişiye özel tedavilerin planlanması, tedavi yan etkilerinin azalması, tedavi sırasında hayat kalitesinin düşmemesi gibi birçok konuda yenilikler gelişmektedir. 10 yıl önceki genetik bilgilerimiz ile bugünkü bilgilerimiz arasında çok ciddi fark bulunmaktadır. İlerleyen zamanlarda kanser gelişmeden önlemek en önemli hedeflerden birisi olacaktır.

Niye bu testler önemlidir?

“Kanser olacağımı öğrenince ne olacak?,

• Moralim bozulacak,
• Çözümü de yok,
• Bilince ne değişecek?
• Bana “risk yüksek” derseniz depresyona girerim tüm hayatımı bitirirsiniz
• Ben bilmek istemiyorum

Diyenler olduğunu biliyoruz.

Bu yazının amacı neden bilmemiz gerektiğini anlatmaktır.

Kanserle ilişkili bir gende bir bozukluk bulundu, kesin kanser olacak mıyım?

Unutmayın sağlıklı bir hücrenin “kanser hücresine dönmesi” mutlaka hücredeki genetik değişikliklerle olur. Kanserlerin tamamı bir veya daha fazla genetik değişiklikler içerir. Ancak yaklaşık %10-15 kanserde biz anne babamızdan yumurta ve sperm aracılığıyla kansere yatkınlığa yol açan genetik değişiklikler alırız. Bunlara herediter (Ailesel) kanser denir. Eğer kanserle ilişkili bir varyant saptanırsa bu dikkate alınmalıdır. Kanserle ilişkili varyant taşıyan herkes de kanser gelişecek anlamına gelmemektedir. Ancak hangi gende olduğu ve varyantın etkisine göre kanser riski belirlenmektedir. Size “yüzde şu kadar” kanser riskiniz var dendiyse bu sizde varyant saptanan gende daha önce tanımlanmış hastalardaki durumlar araştırılıp bu bilgiler ışığında bilgi verilmektedir.

Önemli olan böyle bir varyant taşıyan kişi ne yapmalıdır?

Burada sizi değerlendiren doktorun size verdiği bilgiler çok önemlidir. Bazı genlerdeki mutasyonlar daha erken yaşlarda risk oluştururken bazı genlerdeki varyantlar daha ileri yaşlarda risk yaratabilmektedir. Bu sebeple doktorunuz geniş aile bilgilerinizi alır. Genetik varyant olan gen belirlenir. Gerekirse ailede hasta ve sağlam olan birçok kişide bu varyant araştırılır. Daha sonra gendeki değişiklik biyolojik mekanizmaları ile incelenir. Hangi organlarda kanser riski olduğu belirlenir. Yine genin etki mekanizmasına göre bu kişi için hangi yöntemle-hangi aralıklarla ve kaç yaşından sonra taramaların başlaması gerektiği belirlenir.

Sonuçları ile aile için bir takip planı yapılır. Bazen bu çok erken yaşlarda başlar. Bazen orta yaşlar beklenebilir. Bu kişiye ve ailesine detaylı genetik danışma verilir.

Bütün genlerimizi çift taşırız. Birini annemizden diğerini babamızdan alırız. Ailesel kanserlerde de anne veya babamız bir varyant (mutasyon) taşıyan bir geni bize aktarır. Bu kanserlerin çoğunda ikinci gende de bir varyant gelişirse hastalık gelişir. Buna “çift vuruş hipotezi” denir. Yani ilk vuruş aileden gelir ikinci vuruş dokuda oluşur. Bu sebeple bu genleri taşıyan herkeste kanser gelişmez. İkinci gende zararlı bir varyant gelişmezse veya çok ileri yaşlarda gelişirse kişi ömrü boyunca bu hastalıkla karşılaşmayabilir. Ancak özellikle bazı genlerdeki varyantlar bizi tedirgin etmektedir. Riskin yüksek olduğu genler ve varyantlar bulunmaktadır. Bu varyantları taşıyan kişilerde yapılan toplum taramaları da araştırılarak kanser gelişme riskleri kişiye anlatılmaktadır.

Ben de kanserle ilişkili varyant bulunmadı yine de riskim var mı?

Eğer ailenizde kanserle ilişkisi olduğu bilinen bir varyant saptandı bu araştırıldığında da sizde bu varyant bulunmuyorsa riskiniz %50 kanser gelişme riskinden sadece toplum riskine kadar inmektedir. Yani bu varyant sizde olmadığı için ailenizdeki kanserler açısından riskiniz bulunmamaktadır. Rahatlayabiliriz. Ama unutmayalım ki ailesel olmayan kanserler de bulunmaktadır. Toplumda sık görülen kanserler için topluma önerilen taramalar sizin için de geçerlidir. Bu taramalara devam edilmelidir.

Ailede kanserli kişiler yaşamadığı için veya bu kişilerden örnek alamadığınız için “ailesel kanser taraması”nı sizden yaptıysak ve bir varyant bulamadıysak bu kanser genetik testleri nasıl yorumlanmalıdır. Burada biraz daha temkinli olmakta yarar vardır. Size yapılan testte ailesel kanserlerle ilişkisi bilinen yaklaşık 200 gen ve kanserle ilişkisi olduğu düşünülen aday genler araştırılmaktadır. Bu genlerde hiçbir varyant bulamazsak riskiniz çok azalmaktadır. Ancak henüz ne işe yaradığını bilmediğimiz binlerce gen olduğu ve bu genlerden de kanserle ilişkili olabilecek genler olduğunu biliyoruz. Bu sebeple hiç varyant bulunmasa da özellikle ailede birden fazla kanser olan hele ki 50 yaştan önce ailesinde kanser gelişen kişiler varsa daha temkinli olmalıdır. Bu kişiler ailedeki kansere göre hangi taramalar yaptırması gerektiğini bu taramalara kaç yaşında başlaması gerektiğini mutlaka bu konuda deneyimli bir doktor ile görüşerek belirlemelidir.

NGS diye bir testten bahsediliyor bu nedir?

NGS ( Next Generation Sequencing) bir yöntem adıdır. Türkçe’ye “Yeni nesil dizileme” olarak geçmiştir. Son 10 yılda başarısı çok artmış ve Genetik hastalıkların tanısında son derece önemli bir yere gelmiştir. Yine ilk kullanılmaya başlandığında çok pahalı bir teknolojiyken yıllar içerisinde fiyatlar da daha kabul edilebilir rakamlara inmeye başlamıştır. Her geçen gün de fiyatlar inmektedir. Bu yöntemde önce DNA elde edilmekte sonra DNA küçük parçalara bölünmekte, ne çalışılacaksa buna yönelik “kütüphane” denilen hazırlıklar yapılmakta ve cihazlarda okutulmaktadır. Bu yöntem çok düşük oranlı da olsa bir genetik değişiklik varsa tespit edilebilmektedir. Bu sebeple kanser çalışmalarında artık çoğunlukla bu yöntem ve bu cihazlar kullanılmaktadır.

Bende olan varyantlar çocuğuma geçer mi?

Nasıl biz anne babamızdan bu genetik mirası alıyorsak aynı şekilde bu mutasyonları kendi çocuklarımıza da %50 ihtimal ile aktarma riskimiz bulunmaktadır. Yani kendi çocuklarımız için de bu testlerin yapılması önemlidir. Artık bugün sahip olduğumuz teknoloji ile bizde var olan ve çocuğumuza aktarmak istemediğimiz bir genetik varyant taşıyorsak ilgili sağlık profesyonelleri ile görüşerek tüp bebek ile gebelik yöntemini seçerek bu mutasyonu taşımayan embriyoları seçebiliriz. Yani kansere yatkınlık yaratan taşıdığımız genetik varyantı çocuklarımıza aktarmayabiliriz.

Artık bu genetik testlere ulaşılabilirlik arttığı için ailesinde kanser olan kişiler başta olmak üzere aile hikayesi olmayan kişilere de kanserle ilgili bir genetik varyant taşıyıp taşımadığına bakılması tüm Dünya’da kabul görmeye başlamıştır.

Kanser genetik testleri ne işe yarıyor?

Kanser genetik testleri denilince kafalarda oluşacak bazı soru işaretlerini de gidermek için bu testleri ana hatları ile anlatmak istiyoruz.

1. Ailesel kanser tarama testleri: Bu test kişiden normal kan alınarak yapılır. Bir tüp mor kapaklı tüple alınmış kandan DNA izole edilerek testler planlanır. Ailesel kanserler tüm kanserlerin %10-15’ini oluşturur. Bu hastalarda kişi anne veya babasından gelen üreme hücrelerinden (yumurta veya sperm) kansere yatkınlıkla ilgili gen varyantını alır. Genellikle sağlam olan diğer alelde ise sonradan “yeni” bir varyant gelişir ve kanser meydana gelir. Ebeveynlerimizde kansere yatkınlıkla ilgili bir genetik varyant varsa %50 ihtimal bize geçer. Biz de %50 ihtimal bu varyantı çocuklarımıza aktarırız. Ailesel kanserlerle ilişkili varyantları önceden bilmek çok önemlidir. Erken taramaların başlamasını ve çok erken tanı konmasını sağlar. Test sonuçlarının mutlaka bu konuda deneyimli bir sağlık profesyoneli tarafından değerlendirilmesi gereklidir.
2. Kanserli bir kişiden alınan kanser dokusundan yapılan testler. Bu testler hem tanısal amaçlı kullanılmakta , hem de tanısı konmuş bir kanserin bazı özelliklerini belirlemek için kullanılmaktadır. Klinik hastada nasıl olacak, hangi ilaçların kullanılması fayda sağlayacak, tedaviye hangi seçenekler eklenmeli, sadece ilaç mı yoksa ek radyoterapi gerekli midir , İmmunotedavi işe yarar mı gibi bir çok detay bu dokudan yapılan testlerle aydınlanır. Bu testler iki ana grupta incelenebilir.
   • Var olan kansere spesifik yapılan testler. (Kolon kanserinde KRAS.., Akciğer kanserinde ALK.. çalışması gibi) Bu spesifik testler o kanserde sık görülen, tedaviyi etkileyecek, yapıldığında elde edilen sonucun hastanın işine yaradığı, tedavi eden hekimi yönlendiren testlerdir.
   • Geniş gen profillerinin çıkarılması: Bu testler artık neredeyse tüm kanserlerde konuşulmaya başlanmıştır. Hücre bölünmesi ile ve çok sayıda kanserle ilişkisi bilinen farklı kitlerde farklı sayılarda gen içeren bu çalışmalar hayatımıza hızla girmiştir. Artık tümörlerde “TÜMÖRAGNOSTİK yaklaşım” dan bahsedilmektedir. Tümör hangi histopatolojik yapıda veya hangi dokuda olursa olsun bir genetik mutasyon saptanırsa hangi dokuda olduğuna bakılmadan bu mutasyonla ilişkili bir tedavi varsa bunun hastaya verilmesi konuşulmaktadır. Artık tümörler genetik mutasyonuna göre isimlendirilmeye başlamıştır. Bu sebeple geniş gen profillerinin çıkarılması hasta için çok kıymetli olabilmektedir.
3. LİKİD biyopsiden yapılan testler: Bazı durumlarda kanser dokusundan örnek alınamayabilir. Bazen de biyopsi alınıp bazı testler yapılmıştır. Ama üzerine yeni metastazlar gelişmiş ve kanserin seyri değişmiş olabilir. Cerrah bu durumda metastazdan örnek almakta zorlanabilir. İşte öncelikle bu grup hastalarda kullanılan bir yöntemdir. Nedir Likid biyopsi haydi birlikte bakalım. Normal bir kişide herhangi bir hücremiz yaşlanıp öldüğü zaman hücrenin parçalanan DNA’sı kanımızda seruma karışır. Serumumuzda (Kanı beklettiğiniz zaman üstte kalan şeffaf bölgesinde) ölen hücrelerden dökülen DNA parçaları bulunmaktadır. Kanser olan kişilerde de çoğu kanserde ölen kanser hücrelerinden dökülen DNA parçaları aynı şekilde seruma karışır. Bu DNA’dan çalışma yapıldığı zaman kanserde var olan veya metastaz sırasında sonradan gelişen genetik değişiklikleri görebiliriz. Bu test planlanırken yine sadece spesifik var olan kansere yönelik mutasyonlar bakılabildiği gibi ilaç dirençlerini de içeren geniş gen panelleri de yapılabilir. Ancak dokudan yapılan çalışmalara göre çok daha az hücreden yapıldığı için teknik olarak daha zordur. Özel bir tüpe kan alınması gerekir. Örnek alınan tüpün çok beklememesi gerekir. Bu sebeple bu konuda deneyimli sağlık profesyonellerinden detaylı bilgi alınmalıdır.

Ailesel Kanserleri Diğer Kanserlerden Ayıran Bir Özelliği Var Mı?

Kanser ailesel de olsa sporadik de gelişse benzer klinik tablolara yol açar. Ama bazı durumlar bizim ailesel olmasını düşünmemize yol açmaktadır.

• Ailede kanser olması durumu.
• Özellikle erken yaşlarda kanser gelişimi
• Birden fazla organda kanser gelişimi
• Bir organda birden fazla odakda kanser gelişimi
• Nadir görülen bir cinsiyette kanser gelişmiş olması
• Nadir görülen bir histopatolojik tanısı olan kanserler

Ancak bu kriterler kural değildir. Bazı ailelerde mutasyonun klinik etkisi daha hafif olup 65-70 yaşlarda  kanser görülen aileler de bulunmaktadır. Geç yaşta çıkması bunun ailesel olmadığını göstermez. Ailesel kanser düşünülen kişilerde “ailesel kanser paneli testi” risk altındaki herkese mutlaka yapılmalıdır.

Ailemde kanser yok. Yine de Genetik test yaptırmalı mıyım?

Ailesinde kanser olmayanlar için de bu testler artık toplum tarama testleri içinde önemli olduğu düşünülen testlerdir. Bu testlerin yapılması kadar sonuçlarının doğru değerlendirilmesi de bir o kadar önemlidir. Bu konuda deneyimi olan, testlere, testlerin sensitivite ve spesivitelerine hakim kişiler tarafından değerlendirilmelidir. Kanser genetik testleri, kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımlarının bir parçası olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır. Ancak bu testlerin sonuçlarının doğru yorumlanması ve kişiye uygun tedavi veya önleyici önlemlerin alınması için genetik danışmanlık ve profesyonel sağlık desteği önemlidir. Bu nedenle, kanser genetik testleri düşünülüyorsa, bir sağlık profesyonelinin rehberliği altında yapılması önemlidir.

Patoloji ve Genetik

Patoloji bilimi ve Genetik bilimi özellikle tümörlerin değerlendirilmesi konusunda “evli iki bilim dalı”dır. Bir diğer deyişle konu tümör olduğu zaman bu iki tıp bilimi ayrı ayrı düşünülemez.

Bir kişi görüntüleme yöntemleri veya muayene sırasında “tümör” ön tanısı aldığı zaman süreç başlar. Alınan dokudan tümör çalışmaları yapılacağı zaman doku örneği Patoloji’ye gelir. Makroskobik olarak değerlendirilir. Sonra doku fikse edilip kasetler içinde hazırlanır. Bir dizi kimyasal/fiziksel takip aşamalarından geçirildikten ve boyandıktan incelenir. Histopatolojik çalışma ve değerlendirme tanıda ilk ve en önemli aşamadır.

Bazen ayırıcı tanı için özellikli immünhistokimya boyamaları gerekir. Bu testin doğru değerlendirilmesi hasta tedavisi planlanırken en önemli aşamalardan biridir.

Sonrasında tümörün geliştiği dokuya ya da tümörün tipine göre farklı başka testler planlanır. Bunların bir kısmı FISH yöntemi ile, bir kısmı ise moleküler yöntemlerle çalışılmaktadır. Her iki yöntemin de gerçekleştirilebilmesi ve değerlendirilebilmesi için incelenen dokuda mikroskopik olarak tümörlü bölgenin işaretlenmesi, tümör oranının sayısal olarak belirtilmesi ve çalışmanın bu bölgeden yapılması önemli aşamalardır. Çünkü dokudaki tümörlü alan oranının bilinmesi saptanan genetik varyantın oranlarının doğru olarak değerlendirilmesinde önemli bir aşamadır. Bu sebeple Patoloji merkezi ile Genetik merkezinin birlikte uyum içinde çalışması vazgeçilmez bir önem taşır.

İntergen’de 2010 yılından beri Patoloji ve Genetik testler birlikte yapılmakta ve test sonuçları birlikte değerlendirilmektedir.